Exemplos de Anotação de Enfermagem

Para quem segue na área de Enfermagem, as anotações se tornam parte fundamental do trabalho, já que registra informações necessárias para uma melhor organização. Entenda melhor sobre isso e formas de fazer uma anotação de enfermagem perfeita:

O que é anotação de enfermagem?

A anotação de enfermagem é um registro necessário a todos os pacientes para que sejam devidamente acompanhados pela equipe de saúde, que passará a perceber seu quadro de forma cronológica a partir do que foi anotado pelo enfermeiro responsável.

Assim, possíveis melhoras ou pioras devem ser diariamente catalogadas, incluindo inserção de novos medicamentos no tratamento do paciente, se for o caso. Quanto mais organizado for esse passo, melhor e mais eficazes serão os cuidados feitos!

Exemplo:

Prontuário do paciente _________________________________, do gênero ________________________.
Data de nascimento/Idade __/__/____, ___ anos.
Registro de número _________________________________.
Profissional responsável ____________________________, inscrito(a) no Coren de acordo com o número ______________________________.
Acomodação _____________________________________.
Data/hora __/__/____, __h. ___min.

Acompanhante: _______________________________________.
Anotação:
Paciente admitido na unidade de pronto atendimento, às 8h23min do dia 24/03/2022, estando acompanhado de sua esposa, sra. Maria dos Santos.
Foi encontrado consciente, reclamando acerca de dores constantes na região lombar sem decorrência conhecida, sendo examinado preliminarmente e não sendo encontrado fatores prévios que justifique o quadro.
Foram orientados a seguir no quarto até a chegada do médico plantonista, sem manipulação de remédios.

___________________________________
Assinatura do responsável

O que deve conter uma anotação de enfermagem?

O acompanhamento deve ser iniciado logo após a chegada do paciente, sendo anotado nessa fase os seguintes dados principais:

• Data e hora de entrada do paciente;
• Meio por quase chegou ao local (pronto-socorro, por exemplo);
• Citar se há presença de acompanhante;
• Fazer constatações gerais sobre o paciente (Se está consciente, reclamações feitas);
• Assinatura e identificação do profissional através do número do Coren.

Ainda nesse primeiro momento, é comum que sejam feitas indicações e perguntas sejam respondidas, principalmente caso haja a presença de um acompanhante. Por isso, deve anotar também:

• Quais orientações foram feitas;
• Cuidados tidos
• Mudanças no quadro
• Dados de exame inicial

Essas etapas devem permanecer ocorrendo ao longo das anotações, citando ainda as orientações que foram recebidas, caso hajam.

Cuidados com a anotação de enfermagem:

É importante que esse registro não seja rasurado, sendo sempre escrita a caneta e de forma legível, pois ele pode ser utilizado posteriormente como documentação, conforme necessidade. Além disso, deve incluir as informações assim que forem feitas, para que insira a hora certa e não deixe passar algo.

Outro detalhe é que deve usar uma linguagem simples, que permita que todos possam entender o que está escrito sem que necessariamente possua formação na área. No ato de especificação de medicações, é fundamental incluir quantidades, além de datas, conforme dito anteriormente.